Реферат - Меінінгококова хвороба (morbus meningococceus)

Менінгококова хвороба — гостра інфекційна хвороба, яка спри­чиняється менінгококом, передається повітряно-краплинним шля­хом, характеризується назофарингітом, менінгококемією, менінго­коковим (гнійним) менінгітом, які перебігають окремо, послідов­но або одночасно; інфікування менінгококом найчастіше приво­дить до бактеріоносійства.

Історичні дані. Менінгококова хвороба в найбільш яскравій формі епіде­мічного цереброспінального менінгіту відома з давніх часів. Як самостійна хво­роба епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений і детально описа­ний у 1805 р. G. Vieusseux після великого спалаху в Женеві. Новий етап у вивченні менінгококової хвороби почався у 1887 р., коли A. Weichselbaum виявив збудника в цереброспінальній рідині і детально його описав. У 1899 р. V. Osier виділив менінгокок з крові.

Етіологія. Збудник менінгококової хвороби — Neisseria meningitidis — належить до роду Neisseria, родини Neisseriaceae. Існує дев'ять різних серотипів менінгокока: А, В, С, D, 29-Е, Х, Y, Z, W-135. Це грамнегативний диплокок із середнім діаметром 0,6— 0,8 мкм. Має форму кавового зерна, у типових випадках розмі­щується попарно всередині нейтрофільних гранулоцитів. Культи­вується в аеробних умовах на середовищах, які містять сироватку крові людини або тварини. Менінгокок продукує токсичні речови­ни, що мають властивості екзо- і ендотоксинів; при руйнуванні бактерій звільняється сильний ендотоксин. Менінгокок малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, гине через кілька годин при кімнатній температурі, при 60 °С—через 10 хв., при 70 °С— черва 5 хв. При охолодженні гине, тому доставляти матеріал для дослідження треба в оптимальних температурних умовах—у водяній бані при температурі 37 °С. Дезинфікуючі розчини є ви­сокоефективними.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є тільки хворі й бактеріоносії. Найбільш небезпечними в епідеміологічному відношенні є хво­рі на менінгококовий назофарингіт. У носіїв менінгокока, яких вважають «практично здоровими», нерідко виявляють хронічні за­пальні зміни в носоглотці. Носії не тільки є джерелом інфекції, а й за певних умов самі можуть хворіти на тяжкі форми менінго­кокової хвороби.

Механізм передачі менінгококової хвороби — повітряно-крап­линний. Оскільки менінгококи малостійкі щодо факторів Зовніш­нього середовища, то вони передаються через повітря на невели­ку відстань. Сприйнятливість людей до менінгококів значна, проте її особливість полягає в тому, що характерна клінічна картина хвороби спостерігається лише у 0,5 % інфікованих осіб, найчасті­ше у дітей до 5 років.

Особливість епідемічного процесу при менінгококовій хворобі полягає у наявності періодів підвищення і зниження захворюва­ності. Тривалість періоду високої захворюваності — 2—4 роки, іно­ді довше (5—10-років). Для менінгококової хвороба характерна зимово-весняна сезонність з найбільшим підвищенням захворюва­ності в лютому — квітні.

Після перенесеної хвороби формується імунітет, але можливі повторні випадки захворювання в однієї і тієї ж особи, іноді — кілька разів.

Менінгококова хвороба всесвітньо поширена. За даними ВООЗ, вона реєструється у 200 країнах. Існує так званий пояс менінгіту, який охоплює 15 країн Екваторіальної Африки з населенням близько 40 млн.

Патогенез І патоморфологія. Носоглотка — місце первинної ло­калізації (ворота інфекції) і розмноження менінгококів. У типових випадках розвиток інфекції має три стадії: назофарингіт—менінгококемія — менінгіт. На будь-якій стадії розвиток патологічного процесу може зупинитись. У більшості випадків (85—90 % ) пере­бування збудника на слизовій оболонці носоглотки не супрово­джується помітними місцевими і загальними змінами і закінчує­ться транзиторним або більш тривалим здоровим носійством. Ос­новний шлях поширення менінгокока в організмі — гематогенний. Бактеріемія супроводжується масивним розпадом менінгококів — токсемією. Бактеріемія з токсемією призводять до ураження ендо­телію судин. Під час бактеріемії (менінгококцемії) менінгококи з кров'ю можуть потрапляти в судинне сплетення і епендиму шлу­ночків мозку, а через цереброспінальну рідину — в підпавутинну порожнину. При менінгококемії уражується судинна оболонка очей, що призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Можливий розвиток ендокардиту, пневмонії, ушкодження нирок, надниркових залоз. У патогенезі менінгіту важливу роль відіграє гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капі­лярів і мікроглії. На «пропускних пунктах» ГЕБ здійснюється контроль не стільки за розмірами молекул, скільки за їх безпекою і потребою в даний момент у відповідній структурі мозку. Біологіч­но активні речовини — гістамін, серотонін, гепарин, кініни і систе­ма комплементу — суттєво підвищують проникність ГЕБ. Врахо­вуючи деякі функціональні особливості головного мозку і оточую­чу його структурну систему, можна схематично так представити патогенез менінгококового менінгіту.

1. Проникнення збудника че­рез ГЕБ, подразнення рецепторів м'якої мозкової оболонки, ліквороутворюючих систем токсичними факторами і запальним про­цесом.
2. Секреція цереброспінальної рідини зі збільшенням її клітинних і білкових складових частин.

III. Порушення циркуляції крові в мозкових і оболонкових судинах, затримка резорбції ЦСР.

IV. Набряк і набухання мозку, переподразнення оболонок мозку і корінців черепних і спинномозковий нервів.

У мозкових оболонках відбуваються розширення судин, стаз, ексудація, клітинна проліферація за ходом судин, вихід лейкоци­тів у цереброспінальну рідину, утворення навколосудинних інфіль­тратів, гнійне розплавлення. Запальний процес поширюється навколосудинними (периваскулярними) просторами у речовину голов­ного мозку (менінгоенцефаліт). М'яка мозкова оболонка не розтя­гується, тому збільшення об'єму мозку внаслідок його набряку, а також збільшення кількості цереброспінальної рідини призводять до. мозкової гіпертензії. У кінцевому результаті декомпенсація мозкової гіпертензії може призвести до зміщення головного мозку вздовж церебральної осі, вклинення мигдаликів мозочка у великий (потиличний) отвір і защемлення довгастого мозку зі швидким розвитком паралічу центру дихання, а потім — судинного центру.

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової хвороби, особливо менінгококемії, провідну роль відіграє інфекційно-токсичний шок. Він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних роз­ладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому), різкого порушення метаболічних процесів, водно-електролітної рів­новаги функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно-ток­сичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх не­достатності.

М'яка мозкова оболонка і мозок при менінгіті набряклі, гіперемійовані, напружені, мозкові закрутки згладжені. На м'якій моз­ковій оболонці виявляють скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Скуп­чення гною на поверхні півкуль великого мозку іноді утворює своєрідний гнійний очіпок або шапочку. З оболонок головного моз­ку запальний процес може поширюватись на оболонки спинного мозку, черепні нерви. Якщо перебіг хвороби тривалий, внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсе­креції цереброспінальної рідини розвивається гостра запальна во­дянка головного мозку, особливо значна у немовлят.

При менінгококцемії виявляють типові зміни в судинах, тром­бози, крововиливи в різних органах, нерідко — у надниркових за­лозах. Септичні форми менінгококової хвороби характеризуються судинними і дегенеративними змінами паренхіматозних органів – септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит, ознак уражен­ня головного і спинного мозку та їх оболонок ноже не бути.

Клініка. Інкубаційний період триває 1—10, найчастіше 5— 7 днів. У нашій країні прийнята класифікація менінгококової хво­роби за В. І. Покровським і співавт. (1965). 1. Локалізовані фор­ми: а) менінгококоносійство; б) гострий назофарингіт. 2. Гене­ралізовані форми: а) менінгококцемія (типова, блискавична, хронічна); б) менінгіт; в) менінгоенцефаліт; г) змішана форма (мєнінгіт+менінгококцемія). 3. Рідкі форми: а) ендокардит; б) артрит (поліартрит); в) пневмонія; г) іридоцикліт тощо.

Локалізовані форми. Менінгококоносійство не супроводжується клінічними проявами. Багато вчених вважають носійство менін­гококів за інапарантну (безсимптомну) форму хвороби.

Гострий назофарингіт. Найбільш постійними симптомами є го­ловний біль, деручий біль у горлі, сухий кашель, закладеність но­са, рідше — слизові або гнійно-слизові виділення з носа. Харак­терні субфебрильиа температура тіла, яскрава гіперемія і набряк задньої стінки глотки, що супроводжується гіперплазією лімфоїд­них фолікулів. Запальні зміни в носоглотці спостерігаються протя­гом 5—7 днів, гіперплазія лімфоїдних фолікулів — 14—16 днів. Ме­нінгококовий назофарингіт може бути самостійною формою менін­гококової хвороби, тобто єдиним її проявом. У таких випадках клі­нічний діагноз уточнюють виділенням менінгокока при посіві сли­зу з носоглотки. У ЗО—50 % хворих назофарингіт передує розвит­ку генералізованої форми хвороби.

Генералізовані форми. Менінгококцемія перебігає із вираженим токсикозом і розвитком вторинних метастатичних вогнищ інфекції. Початок хвороби бурхливий. Температура тіла з ознобом підви­щується до 39—41 °С і протягом 2—3 днів утримується на високо­му рівні. Пізніше температура може знижуватись до субфебрильної і навіть до нормальної (при розвитку шоку). Ступінь підви­щення температури тіла не відповідає тяжкості хвороби. Одночас­но з гарячкою з'являються головний біль, різка загальна слабість, біль у м'язах спини, блідість або ціаноз шкіри лиця, кінцівок. Спостерігається тахікардія, артеріальний тиск на початку хвороби під­вищується, у разі шоку може різко знижуватись (до колапсу).

Найзначніша, постійна, діагностичне важлива ознака менінго­кокцемії —екзантема. Висип на шкірі з'являється через 5—15 год. іноді—на 2-й день від по­чатку хвороби. За характером, розміром елементів, локалізацією висип може бути різним. Найбільш триповий — геморагічний, не­правильної форми, щільний на дотик, з чіткими контурами зірчас­тий висип, що іноді підвищується над рівнем шкіри. Елементи висипу, від поодиноких до множин­них, що покривають усе тіло, мають різну величину — від цятковкх петехій до значних крововиливів. Внаслідок підсипання (появи но­вих елементів) висип різного забарвлення, яскравості, часто з типовим, ледь помітним, сіруватим (сталевим) відтінком, некротизацією глибоких і великих крововиливів, утворенням дефектів, що довго не загоюються, з подаль­шим рубцюванням. Нерідкі випад­ки некрозу вушних раковин, кінчика носа, кінцевих фаланг паль­ців. Найбільш типові місця локалізації висипу — сідниці, задні поверхні стегон, повіки, склери, вушні раковини, рідше — лице (у тяжких випадках). Геморагічний висип нерідко поєднується з розеольозними, папульозними, розеольозно-петехіальними еле­ментами. .

Прогностичне несприятливим є збільшення кількості елементів знизу догори, переважна кількість їх на верхній частині грудей, лиці, а також блідість, синюшність, нечітка контурованість виси­пу, загальний синюшний фон. Гістологічно екзантема е лейкоцитар­но-фібринозною тромбоемболією (тромби або емболи містять ме­нінгокок) і перифокальним ураженням судин. Шкірний висип при менінгококцемії— це метастатичні вогнища інфекції.

Друге місце за локалізацією метастазів при менінгококцемії зай­мають суглоби. Останнім часом артрит і поліартрит спостерігаються рідко —у 5 % хворих при спорадичних випадах і у 8—ІЗ % — в період епідемічних спалахів. На третьому місці за локаліза­цією — вторинні метастатичні вогнища в судинній оболонці ока — ірит, іридоцикліт, увеїт. Це призводить іноді до розвитку при ме­нінгококцемії характерної тріади: геморагічний висип, артрит, ірит (іридоцикліт). Значно рідше метастатичні вогнища виникають в міокарді, ендокарді, легенях тощо.

При дослідженні крові виявляють помірний або значний ней­трофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули влі­во до юних і мієлоцитів, збільшення ШОЕ, часто тромбоцитопенію. Блискавична менінгококцемія (син.: надгострий менінгококовий сепсис, фульмінантна менінгококцемія) — це про-гностично несприятлива форма менінгококової хвороби, за суттю — інфекційно-токсичний шок. Клінічно характеризується гост­рим, раптовим початком і бурхливим перебігом. Температура тіла з ознобом швидко підвищується до 40—41 °С, вже в перші години хвороби з'являється масивний геморагічний висип з тенденцією до злиття в обширні крововиливи, які швидко некротизуються. На шкірі утворюються багрово-ціанотичні плями, які зміщуються при зміні положення тіла. Шкіра бліда, з тотальним ціанозом, волога, покрита холодним липким потом, риси обличчя загострені. Хворі неспокійні, збуджені. У дітей нерідко з'являються тоніко-клонічні судороги. Часто спостерігається повторне блювання (блювотні ма­си іноді нагадують кавову гущу), можливий кривавий пронос. Поступово наростає прострація, втрачається свідомість. Катастрофіч­не погіршується діяльність серця: пульс, спочатку м'який, з часом перестає виявлятись, артеріальний тиск невпинно знижується до нуля, наростає задишка. У більшості хворих спостерігається вира­жений менінгеальний синдром. Можлива анурія як прояв шоко­вої нирки. Виявляються різні розлади .гомеостазу: метаболічний ацидоз, коагулопатія поглинання, зниження фібринолітичної ак­тивності крові. Без адекватного лікування хворі гинуть у першу добу хвороби від гострої недостатності кровообігу.

Хронічна менінгококцемія— дуже рідка форма ме­нінгококової хвороби. Тривалість її —- від кількох тижнів до кіль­кох років. Можливе чергування періодів розгорнутої клініки і ремі­сій. Часто спостерігається артрит, поліартрит, нерідко— спленомегалія. Прогноз відносно сприятливий, при адекватному лікуван­ні—сприятливий.

Менінгококовий менінгіт  може розвинутись услід за назофарингітом. Іноді перші ознаки хвороби з'являються раптово, серед певного здоров'я. Клінічна картина менінгіту майже постій­но характеризується патогномонічною тріадою початкових симпто­мів: гарячкою, головним болем, блюванням. При наявності цих ознак лікареві завжди слід мати на увазі можливість менінгіту, у всякому випадку—обов'язково перевірити, менінгеальні симпто­ми. Температура тіла підвищується раптово з ознобом, може до­сягти 40—-41 °С за кілька годин. Головний біль немає певної локалізації, сильний, розпираючий, посилюється при зміні положення тіла, яскравому світлі, різких звуках. Блювання виникає раптово, без попередньої нудоти, фонтаном і не дає полегшення хворому.

Часто спостерігається загальна гіперестезія, підвищення чут­ливості до слухових (гіперакузія), світлових (фотофобія), больо­вих (гіперальгезія) подразнень. Можливі клонічні