Реферат - Родові травми

Під час родів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, вапни і шийки матки. При патологічних родах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань таза, сечостатеві і кишково-вагінальні фістули. Під час родів може статися найнебезпечніше ускладнення — розрив матки.

Розриви промежини, вульви і вагіни

В періоді зганяння відбувається значне розтягнення вагіни, вульви і промежини. .У зв'язку з цим нерідко спостерігається ушкодження зазначе­них відділів родових шляхів, особливо промежини. Розриви промежини належать до найчастіших видів акушерської патології, вони бувають в середньому у 10% породіль.

Розриви промежини. Виникненню роз­ривів промежини сприяють такі обставини: 1) втрата еластичності (ригідність) тканин у старих первородящих, рубці після поперед­ніх родів, висока промежина: 2) прорізуван­ня головки несприятливим розміром, що спостерігається при розгинальних передле-жаннях, надмірно великій головці; 3) опера­тивні роди (накладання щипців та ін.); 4) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та інфантильний таз (вузький донний кут); 5) неправильне веден­ня родів: передчасне розгинання і швидке прорізування головки.

Ушкодження промежини настає не рап­тово, йому звичайно передують зміни, які вказують на розрив, що готується.

У зв'язку з наростаючим тиском голов­ки промежина куполоподібне випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній з'являються дрібнененькі тріщини. Вказа­ні зміни (випинання промежини, ціаноз, набряк, побіління) є ознаками загрожуючого розриву промежини.

При загрожуючому розриві промежини роблять серединний розріз промежини — перинеотомію. Гладенькі краї різаної рани загоюються після накладання швів краще, ніж нерівні краї рваної рани.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив першого ступеня. Порушується задня спайка (невелика ділянка шкіри промежини і стінки вагіни); м'язи промежини ли­шаються непошкодженими (мал. 1).

Розрив другого ступеня. Порушуються шкіра промежи­ни, стінка вагіни і м'язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки (мал. 2).

Розрив третього ступеня. Крім вказаних вище тканин, розривається і зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді і стінка прямої кишки (мал. 3).

До рідкого виду травм належить центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини при збере­женні цілості задньої спайки. Плід' народжується не через статеву щілину, а через отвір, який утворився в центрі промежини.

Уже згадувалось, що розриви м'яких частин родових шляхів, в тому числі й промежини, становлять небезпеку щодо проникнення інфекції. Крім того, навіть незначні розриви промежини в дальшому сприяють опущенню і випадінню статевих органів. При розриві третього ступеня виникає недержання газів і калу. Всякий розрив промежини повинен бути зашитий.

Зашивання розривів промежини

Накладання швів на промежину проводиться безпосередньо після народження посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до нак­ладання швів, тим більша небезпека інфікування рани. До народження посліду зашивати її не рекомендується, бо невідомо, як пройде післяродо­вий період (не виключається необхідність введення руки в матку).

Зашивання промежини проводять при додержанні всіх правил асеп­тики; підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за прави­лами, прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і дру­гого ступеня шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві тре­тього ступеня — під ефірним наркозом. Акушерці, яка самостійно працює, дозволяється зашивати розриви першого і другого ступеня; розрив тре­тього ступеня зашиває тільки лікар.

Необхідні інструменти: вагінальні дзеркала (2) і підйомники (2), корн­цанги (2—3), пінцети (3—4), кровоспинні затискачі (4—5), ножиці, голко­тримач, голки різного калібру (3—4), металічний катетер, шприц з голками для анестезії. Необхідний стерильний матеріал (тампони, салфетки). Для глибоких швів використовують кетгут, для поверхне­вих — шовк.

Під час накладання швів породілля

лежить так, щоб ділянка таза була на краю стола, ногі зігнуті в колін­них і тазоклубових суглобах, притягнуті до живота і роз­сунуті. Перед накладанням швів досліджують рану про­межини за допомогою дзер­кал і странно вивчають ха­рактер ушкодження. Якщо акушерка працює сама, вона лівою рукою відкриває рану, а правою рукою висушує ра­ну і накладає шви. Для кра­щого орієнтування накла­дають один кетгутовий шов на верхній кут рани на стінці вагіни, кінці нитки беруть затискачем і відтягають вгору. Після цього накладають два затискачі на краї рани, в ділянці переходу слизової вагіни в шкіру промежини; з допомогою шва і двох затискачів рану розкри­вають, висушують тампонами, вивчають характер розриву. Зрізають роз­міжчені обірвані ділянки країв рани.

При розриві першого ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову вагіни, а потім шовкові — на шкіру промежини (мал. 4). Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Голку проводять під усією рановою поверхнею. В противному разі залишаться щілини, де буде скуп­чуватись кров, що перешкоджатиме загоюванню. При зав'язуванні краї рани повинні щільно прилягати один до одного (мал. 5).

При розриві промежини другого ступеня порядок накладання швів такий. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани (мал. 6), .потім кількома заглибленими кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплюва­ти ні шкіри, ні слизової). Після цього на­кладають кетгутові шви на слизову обо­лонку вагіни до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягають вго­ру, що створює зручність при зашиванні шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці яких зрі­зають (можна накласти металеві скобки). Зашиту рану змазують настойкою йоду.

При розриві третього ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірва­ного сфінктера, які розійшлися, і з'єд­нують їх швами. Після цього шви накла­дають в тому ж порядку, як при розриві промежини другого ступеня.

Післяопераційний догляд при розри­вах промежини зводиться до тримання в чистоті поверхні швів. На рану накла­дають стерильну марльову закладку, яку змінюють через 3—4 години (допускається догляд за швами без застосування закла­док). При туалеті породіллі ділянку швів не обмивають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном. Після сечовипускання і дефекації проводять додатковий туалет зовнішніх ста­тевих органів і обсушування ділянки шва.

При розриві третього сту­пеня, крім того, дають t-rae Оріі simplicis по 8—10 крапель двічі на день до шостого дня, що б затримати спорожнення. На шостий день призначають касторову олію, можна поста­вити олійну клізму.

Дієта: солодкий чай, киселі, бульйон та інші легкозас­воювані страви.

Шовкові шви з шкіри про­межини знімають на 5—6-у добу. Вставати породіллі дозволяють наступного дня після зняття швів.

Розриви в ділянці клітора і статевих губ нерідко супрово­дяться значною кровотечею; розрив печеристого тіла клітора може спри-пчинити велику втрату крові. Всі розриви зашивають; при накладанні швів в ділянці клітора в уретру вводять металічний катетер, щоб випадково не захопити її в шов.

Розриви вагіни. Розриви вагіни виникають при недостатній розтяжності її стінок, інфантилізмі, оперативних родах, розгинальних передле-жаннях, великій головці та ін. Розриви частіше спостерігаються в нижній третині вагіни, вони звичайно виникають одночасно з розривом промежи­ни. В середній верхній частині вагіни розриви бувають рідше.

Розриви вагіни розкриваються за допомогою дзеркал і зашиваються кетгутовими швами. Розрив нижньої третини вагіни можна зашити при розведенні бокових стінок її пальцями лівої руки (мал. 7)

Гематоми вульви і вагіни

Під час родів може статися розрив кровоносних судин і крововилив у підшкірну клітковину зовнішніх статевих органів або під слизову оболонку вагіни. Шкіра і слизова над гематомою набирають синьобагрового забарв­лення; при великому скупченні крові відзначається напруження тканин і болісність.

Лікування невеликих гематом очікувальне. На ділянку гематоми спо­чатку накладають пузир з льодом, а надалі обережно беруться до лікування теплом. При швидко наростаючій гематомі роблять розріз шкури, випорож­нення гематоми, відшукують і перев'язують кривавлячі судини. Після цього накладають шви на розріз.

Розрив шийки матки

Шийка матки під час родів згладжується, краї зовнішнього зіва дуже розтягаються і стоншуються. В зв'язку з цим часто виникають негли­бокі надриви країв зіва, які не супроводяться значною кровотечею і звичай­но залишаються непоміченими.                  

Під час родів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводяться значними кровотечами та іншими неспри­ятливими наслідками. Розриви шийки звичайно бувають збо­ку (частіше зліва) (мал. 8), іноді доходять до склепіння вагіни і переходять на неї; розрив може досягти параметральної клітковини. Роз­різняють три ступені розри­ву шийки матки: перший — довжина розриву до 2 см, другий — понад 2 см, але не доходить до склепіння на 1 см, третій — розрив дохо­дить до склепіння і перехо­дить на нього (зливається з розривом верхньої частини вагіни). При глибокому роз­риві шийки ушкоджуються судини і звичайно виникає кровотеча.   Кровотеча при розриві шийки буває значна, нерідко набираючи загрозливого характеру. Кровотеча, як правило, буває зовнішня; при глибокому розриві кров частково проникає в параметральну клітковину і утворює в цій ділянці гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починається слідом за народ­женням плода. Однак до народження посліду розв'язати питання про джерело кровотечі (з розриву шийки або судин плацентарної площадки) буває важко. Після народження посліду розпізнавання полегшується. Для розриву шийки матки характерна постійна кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася. Для уточнення діагнозу необхідний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краї зіва захоплюють кульовими щипцями і уважно розглядають, поступово перекладаючи щипці.

Розрізняють мимовільні і насильствені розриви ший­ки матки. Виникненню мимовільних розривів сприяє ригідність шийки (особливо у старих первородящих), надмірний розтяг країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання), швидкі роди, тривале стискання шийки при вузькому тазі, яке спричиняє порушення жив­лення тканин.

Насильствені розриви шийки утворюються при оперативних родах (щип­ці, поворот на ніжку і вий­мання плода, плодоруйнуючі операції та ін.).

Розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що викликають кровотечу. Незашиті розриви інфіку­ються, в ділянці рани утворюється післяродова виразка, яка стає джере­лом дальшого поширення післяродової інфекції. В    процесі загоєння незашитого розриву утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки (ектропіон). На грунті вивороту виникає хронічне запалення слизової шийкового каналу та ерозії ший­ки матки.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають одразу після огляду шийки і виявлення розриву. Шийку матки кульовими щипцями підтягають до входу вагіни і одводять в сторону, протилежну розривові. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю зіва; слизова оболонка шийки матки не прошивається (мал. 9). Якщо верхній край розриву виявити одразу не вдається, то перший шов накладають тро­хи нижче і підтягають кінці цієї лігатури вниз, при цьому верхній кут рани стає видимим і доступним для накладання швів. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; після накладання швів кінці лігатур зрі­зають.

Розрив матки

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо пору­шуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина), то розрив матки називають повним (мал. 300); при повному розриві мат­ки порожнина її сполучається з черевною порожниною. Якщо розрив захоплює слизову і м'язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним (мал.10). Повний (наскрізний, проникаючий) розрив мат­ки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в порівняно тонкостінному нижньому сег­менті матки; однак трапляються розриви в ділянці верхнього сегмента і навіть в дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння вагіни; цей тип розриву по суті являє собою відрив матки від склепіння.

Розрізняють   мимовіль­ний  і  насильствений розрив матки. Мимовільним нази­вається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насиль-ственими вважають такі розриви, які відбуваються у зв'язку з зов­нішніми діями, найчастіше з не­правильно застосовуваними опера­тивними втручаннями.

Розрив   матки   на­лежить  до   найнебез­печніших  ускладнень родів.   Навіть при сучасній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко призводять до загибелі матері і внутріутроб­ного плода. Небезпека розриву матки для жінки залежить від втрати крові і шоку. Джерелом кровотечі є судини стінки матки, ушкоджені при розриві; чим більший просвіт розірваних судин, тим більша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечі при розриві мат­ки є судини плацентарної площадки.  При розриві матки плацента звичайно відшаровується, і судини стінки матки в ділянці відшарування    плаценти кровоточать.

Кровотеча при розриві матки може набрати дуже великої сили.

Картина втрати крові обтяжується шоком, який звичайно настає при роз­риві матки, особливо пов­ному. Шок виникає на грунті надзвичайно силь­ного подразнення нервових елементів ушкодженої мат­ки (особливо очеревинного покриву); має також зна­чення подразнення інших органів у зв'язку з тим, що плід нерідко повністю ви­ходить в черевну порожни­ну і зміщує розташовані тут органи, і кров скупчує­ться в черевній порожнині. Плід при розриві матки часто гине дуже швидко у зв'язку з відшару­ванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. В минулому сто­літті (1875) Бандль висунув механічну теорію розриву матки. Бандль, а слідом за ним і багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицевого) або вставленнях (патологічний асинклітизм) головки, при великому (велетенському) плоді, гідроцефалії; ана­логічна невідповідність виникає при поперечних і косих положеннях плода.

При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент мат­ки. Контракційне кільце (погранична